摘要：药物流产是终止早期妊娠的常用方法，但持续出血是其常见且严重的并发症。本文深入探讨药物流产后持续出血的病理机制，涵盖子宫收缩异常、子宫内膜修复障碍、凝血功能异常及感染等方面，并基于此提出规范化处理策略，包括一般处理、药物治疗和手术治疗等，旨在为临床合理处理药物流产后持续出血提供参考，提高患者预后质量。

　　一、引言

　　药物流产通过药物作用使妊娠终止，具有非侵入性、操作简便等优点，在早期妊娠终止中应用广泛。然而，药物流产后持续出血是较为突出的问题，一般出血时间超过 2 周即定义为持续出血。持续出血不仅会导致患者贫血、乏力等不适症状，还可能引发感染、休克等严重并发症，甚至影响患者未来的生育功能。因此，深入了解药物流产后持续出血的病理机制，并采取规范化处理措施具有重要的临床意义。

　　二、药物流产后持续出血的病理机制

　　2.1 子宫收缩异常

　　药物作用影响：药物流产主要使用米非司酮和米索前列醇。米非司酮通过拮抗孕激素，使子宫内膜变性坏死、宫颈软化;米索前列醇则促进子宫收缩，促使胚胎排出。但部分患者对米索前列醇的敏感性存在差异，药物剂量不足或个体对药物反应不佳时，子宫收缩力减弱，无法有效压迫宫腔内血管，导致出血时间延长。

　　子宫解剖结构异常：剖宫产史、子宫肌瘤、子宫畸形(如双角子宫、纵隔子宫)等可改变子宫的正常解剖结构，影响子宫收缩的协调性和对称性。例如，剖宫产术后子宫切口处瘢痕形成，药物流产后子宫收缩时，瘢痕部位不能像正常子宫肌层那样有效收缩，导致宫腔内积血，引起持续出血。

　　内分泌因素：药物流产后，体内激素水平发生急剧变化，下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的功能需要一段时间重新调整。若内分泌调节紊乱，如雌激素、孕激素水平失衡，可影响子宫平滑肌的收缩功能，导致子宫收缩乏力，出血不止。

　　2.2 子宫内膜修复障碍

　　蜕膜残留：药物流产时，蜕膜组织可能未完全剥离和排出，残留的蜕膜组织会影响子宫内膜的正常修复。蜕膜组织中含有丰富的血管，持续存在可导致出血不止。同时，残留的蜕膜组织还可能成为细菌滋生的场所，引发感染，进一步加重子宫内膜损伤和出血。

　　子宫内膜再生能力下降：多次药物流产、人工流产或宫腔内操作史可损伤子宫内膜基底层，影响子宫内膜的再生能力。子宫内膜基底层是子宫内膜再生的源泉，当其受损时，子宫内膜修复缓慢，难以覆盖宫腔创面，导致出血时间延长。

　　感染因素：药物流产后，宫颈口处于开放状态，阴道内细菌容易上行感染至宫腔，引起子宫内膜炎。炎症可破坏子宫内膜的血管和基质，影响子宫内膜的修复和再生，导致出血不止。同时，感染还可引起子宫收缩乏力，加重出血症状。

　　2.3 凝血功能异常

　　原有凝血疾病：部分患者本身存在凝血功能障碍，如血友病、血小板减少性紫癜、维生素 K 缺乏症等。这些疾病会影响血液的正常凝固过程，导致药物流产后出血不易停止。

　　药物影响：某些患者在药物流产前可能正在服用抗凝药物，如阿司匹林、华法林等，这些药物会抑制血液的凝固功能，增加出血的风险。此外，药物流产过程中使用的药物也可能对凝血功能产生一定影响，但目前相关研究尚不充分。

　　2.4 绒毛或滋养细胞残留

　　药物流产不全时，宫腔内可能有绒毛或滋养细胞残留。这些残留组织具有继续生长和分泌激素的能力，可维持体内一定水平的绒毛膜促性腺激素(hCG)，影响黄体生成素(LH)的分泌，导致孕酮水平持续较高，不利于子宫内膜的修复和出血的停止。同时，残留的绒毛或滋养细胞还可引起局部炎症反应，加重出血症状。

　　三、药物流产后持续出血的规范化处理

　　3.1 一般处理

　　详细询问病史：了解患者的孕产史、药物流产史、出血情况、有无腹痛、发热等症状，以及是否患有内科疾病、是否正在服用药物等，为后续处理提供依据。

　　全面体格检查：包括生命体征监测(体温、脉搏、呼吸、血压)、腹部检查(有无压痛、反跳痛、肌紧张等)、妇科检查(观察外阴、阴道出血情况，宫颈有无举痛，子宫大小、质地、有无压痛等)，初步判断出血的原因和严重程度。

　　辅助检查

　　超声检查：是诊断药物流产后持续出血的首选方法，可了解宫腔内有无残留组织、子宫大小、子宫内膜厚度等情况，为进一步处理提供重要信息。

　　血 hCG 测定：动态监测血 hCG 水平的变化，有助于判断绒毛或滋养细胞是否残留及活性情况。

　　血常规、凝血功能检查：评估患者的贫血程度和凝血功能状态，指导治疗方案的制定。

　　感染指标检查：如 C 反应蛋白、白细胞计数、血沉等，判断是否存在感染及感染的严重程度。

　　3.2 药物治疗

　　促进子宫收缩药物

　　缩宫素：可静脉滴注或肌内注射，能刺激子宫平滑肌收缩，增强子宫收缩力，压迫宫腔内血管，减少出血。一般使用剂量为 10 - 20 单位，加入5%葡萄糖注射液 500ml 中静脉滴注，或 10 单位肌内注射。

　　麦角新碱：对子宫平滑肌有强烈收缩作用，尤其对妊娠子宫更敏感。但因其可能引起血压升高，高血压患者慎用。一般使用剂量为 0.2mg 肌内注射。

　　前列腺素类药物：如卡前列甲酯栓，可直肠给药，能促进子宫收缩，减少出血。一般使用剂量为 1mg，每隔 1 - 2 小时可重复使用，但 24 小时内总量不超过 6mg。

　　抗生素：若怀疑存在感染或已确诊感染，应根据病原菌种类和药敏试验结果选择合适的抗生素进行抗感染治疗。常用的抗生素有头孢菌素类、甲硝唑等，可有效控制感染，减少出血。

　　止血药物：对于凝血功能正常但出血较多的患者，可适当使用止血药物，如氨甲环酸等。氨甲环酸可抑制纤溶酶的活性，减少纤维蛋白的溶解，从而达到止血的目的。一般使用剂量为 1 - 2g 加入 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液 100ml 中静脉滴注，每日 1 - 2 次。

　　激素治疗：对于内分泌失调导致的子宫内膜修复障碍，可给予雌激素治疗，促进子宫内膜增生和修复。常用的雌激素有戊酸雌二醇等，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，使用一定时间后停药，使子宫内膜脱落，起到药物性刮宫的作用。

　　3.3 手术治疗

　　清宫术：是治疗药物流产后持续出血的主要手术方法。适用于宫腔内有残留组织、药物治疗无效的患者。清宫术应在严格无菌操作下进行，术前应做好充分的准备，如备皮、导尿等。术中应动作轻柔，避免过度刮宫损伤子宫内膜。术后给予抗生素预防感染，并密切观察患者的出血情况和生命体征。

　　宫腔镜手术：对于超声检查提示宫腔内有异常回声，但清宫术未能清除干净或怀疑有子宫内膜病变的患者，可行宫腔镜手术。宫腔镜手术可在直视下清除宫腔内残留组织，同时对子宫内膜病变进行诊断和治疗，具有创伤小、恢复快等优点。但宫腔镜手术需要一定的设备和技术条件，应在有条件的医院进行。

　　四、结论

　　药物流产后持续出血是多种病理机制共同作用的结果，包括子宫收缩异常、子宫内膜修复障碍、凝血功能异常及感染等。临床医生应通过详细询问病史、全面体格检查和必要的辅助检查，明确出血的原因，并根据患者的具体情况采取规范化处理措施，包括一般处理、药物治疗和手术治疗等。通过及时、有效的处理，可减少出血量，降低并发症的发生风险，提高患者的预后质量。同时，应加强对药物流产患者的健康教育和随访管理，指导患者正确用药，注意休息和卫生，定期复查，以预防药物流产后持续出血的发生。