一、引言

　　药物流产作为一种非侵入性的终止早期妊娠方法，在临床应用广泛。然而，药物流产后子宫出血异常是较为常见的并发症，若处理不当，可能引发贫血、感染、不孕等严重后果，甚至危及生命。为规范药物流产后子宫出血异常的评估与处理，提高临床诊疗水平，保障患者健康与安全，特制定本指南。

　　二、适用范围

　　本指南适用于医疗机构内对药物流产后子宫出血异常的评估、诊断及处理，适用于妇产科医生、助产士等相关医务人员。

　　三、定义

　　药物流产后子宫出血异常指药物流产后阴道出血量、持续时间或出血性质超出正常范围。具体表现为：

　　出血量多：药物流产后短时间内大量出血，如 1 小时内浸透多片卫生巾(一般以浸透 1 - 2 片卫生巾为轻度出血，3 - 5 片为中度出血，超过 5 片为重度出血)，或 24 小时出血量超过月经量最多时的 2 倍。

　　出血时间长：药物流产后阴道出血持续时间超过 2 周。

　　出血性质异常：出血颜色鲜红、有血块且伴有异味，或出血呈间歇性、阵发性加剧等。

　　四、评估

　　(一)病史采集

　　妊娠相关病史：详细询问末次月经时间、孕次、产次、既往流产史(包括自然流产、人工流产、药物流产次数及有无并发症)、本次妊娠情况(如是否为正常宫内妊娠、胚胎大小等)。

　　药物流产史：了解药物流产所用药物种类、剂量、用药方法及用药时间，是否按医嘱规律服药，有无漏服、误服等情况。

　　出血情况：询问出血开始时间、出血量变化、出血颜色、有无血块及异味，是否伴有腹痛、发热、头晕、乏力等症状。

　　既往疾病史：了解患者是否患有血液系统疾病(如血小板减少症、血友病等)、内分泌疾病(如甲状腺功能亢进或减退、糖尿病等)、肝肾功能异常等疾病，以及是否正在服用抗凝药物、激素类药物等。

　　(二)体格检查

　　一般检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者面色、神志等，评估患者整体状况，判断有无贫血、休克等表现。

　　腹部检查：观察腹部有无膨隆，触诊腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，了解子宫大小、质地、活动度及有无包块等。

　　妇科检查：检查外阴、阴道有无出血、血肿及伤口，观察阴道分泌物性状;使用窥器暴露宫颈，查看宫颈有无举痛、糜烂、息肉等;进行双合诊或三合诊检查，了解子宫大小、位置、软硬度及附件区有无压痛、包块等。

　　(三)辅助检查

　　超声检查：是评估药物流产后子宫出血异常的首选方法。经阴道超声可清晰显示子宫大小、形态、子宫内膜厚度及宫腔内有无残留组织、积血等情况，还能观察双侧附件区有无异常包块。

　　血 hCG 测定：动态监测血 hCG 水平变化，有助于判断绒毛或滋养细胞是否残留及活性情况。若血 hCG 下降缓慢或持续不降，提示可能有残留组织。

　　血常规检查：了解患者血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数及血小板计数等，评估贫血程度及有无感染迹象。

　　凝血功能检查：包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原等，判断患者凝血功能是否正常，排除凝血功能障碍导致的出血。

　　感染指标检查：如 C 反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)等，辅助判断是否存在感染。

　　五、诊断

　　根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合判断药物流产后子宫出血异常的原因，常见原因包括：

　　流产不全：宫腔内有绒毛或蜕膜组织残留，影响子宫收缩和子宫内膜修复，导致持续出血。超声检查可见宫腔内不均质回声团块，血 hCG 下降缓慢或不降。

　　子宫收缩乏力：药物作用、子宫过度膨大(如多胎妊娠、巨大胎儿)、子宫肌瘤、子宫畸形等因素可导致子宫收缩无力，无法有效压迫宫腔内血管，引起出血。妇科检查子宫软、大，超声检查子宫大小与停经周数不符，宫腔内无明显残留组织。

　　子宫内膜修复障碍：多次流产史、宫腔内操作史、内分泌失调等因素可损伤子宫内膜基底层，影响子宫内膜再生和修复，导致出血不止。超声检查子宫内膜薄且不均匀，血 hCG 正常或轻度升高。

　　凝血功能障碍：患者本身患有血液系统疾病或正在服用抗凝药物，导致血液凝固异常，引起出血。凝血功能检查异常，血常规可能有血小板减少等表现。

　　感染：药物流产后宫颈口开放，阴道内细菌上行感染至宫腔，引起子宫内膜炎、盆腔炎等，导致子宫收缩不良和出血。患者常有发热、腹痛、阴道分泌物异味等症状，妇科检查宫颈举痛，子宫压痛，血常规白细胞计数升高，CRP、ESR 升高。

　　六、处理

　　(一)一般处理

　　休息与观察：嘱患者卧床休息，避免剧烈运动和重体力劳动，密切观察出血量、生命体征及症状变化。

　　心理支持：药物流产后出血异常可能给患者带来焦虑、恐惧等不良情绪，医务人员应给予心理安慰和支持，增强患者战胜疾病的信心。

　　饮食指导：建议患者进食富含蛋白质、维生素、铁等营养物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，促进身体恢复。

　　(二)药物治疗

　　促进子宫收缩药物

　　缩宫素：可静脉滴注或肌内注射，能刺激子宫平滑肌收缩，增强子宫收缩力，压迫宫腔内血管，减少出血。一般使用剂量为 10 - 20 单位，加入 5%葡萄糖注射液 500ml 中静脉滴注，或 10 单位肌内注射，根据出血情况可重复使用。

　　麦角新碱：对子宫平滑肌有强烈收缩作用，尤其对妊娠子宫更敏感。但因其可能引起血压升高，高血压患者慎用。一般使用剂量为 0.2mg 肌内注射。

　　前列腺素类药物：如卡前列甲酯栓，可直肠给药，能促进子宫收缩，减少出血。一般使用剂量为 1mg，每隔 1 - 2 小时可重复使用，但 24 小时内总量不超过 6mg。

　　抗生素：若怀疑存在感染或已确诊感染，应根据病原菌种类和药敏试验结果选择合适的抗生素进行抗感染治疗。常用的抗生素有头孢菌素类、甲硝唑等，可有效控制感染，减少出血。

　　止血药物：对于凝血功能正常但出血较多的患者，可适当使用止血药物，如氨甲环酸等。氨甲环酸可抑制纤溶酶的活性，减少纤维蛋白的溶解，从而达到止血的目的。一般使用剂量为 1 - 2g 加入 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液 100ml 中静脉滴注，每日 1 - 2 次。

　　激素治疗：对于内分泌失调导致的子宫内膜修复障碍，可给予雌激素治疗，促进子宫内膜增生和修复。常用的雌激素有戊酸雌二醇等，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，使用一定时间后停药，使子宫内膜脱落，起到药物性刮宫的作用。

　　(三)手术治疗

　　清宫术：是治疗药物流产后子宫出血异常的主要手术方法。适用于宫腔内有残留组织、药物治疗无效的患者。清宫术应在严格无菌操作下进行，术前应做好充分的准备，如备皮、导尿等。术中应动作轻柔，避免过度刮宫损伤子宫内膜。术后给予抗生素预防感染，并密切观察患者的出血情况和生命体征。

　　宫腔镜手术：对于超声检查提示宫腔内有异常回声，但清宫术未能清除干净或怀疑有子宫内膜病变的患者，可行宫腔镜手术。宫腔镜手术可在直视下清除宫腔内残留组织，同时对子宫内膜病变进行诊断和治疗，具有创伤小、恢复快等优点。但宫腔镜手术需要一定的设备和技术条件，应在有条件的医院进行。

　　(四)特殊情况处理

　　凝血功能障碍：若患者存在凝血功能障碍，应请血液科医生会诊，共同制定治疗方案。根据凝血功能异常的原因，给予相应的替代治疗，如补充凝血因子、血小板等，同时积极治疗原发疾病。

　　休克：对于出血过多导致休克的患者，应立即建立静脉通道，快速补充血容量，纠正休克。同时积极寻找出血原因，进行针对性治疗，如清宫、手术止血等。

　　七、随访

　　药物流产后子宫出血异常患者治疗后应进行随访，了解患者的恢复情况、月经复潮时间及有无并发症等。一般建议在治疗后 1 周、2 周、1 个月分别进行随访，随访内容包括妇科检查、超声检查等。若患者出现异常情况，应及时就诊。

　　八、预防

　　严格掌握药物流产的适应证和禁忌证：药物流产适用于妊娠≤49 日、本人自愿、年龄<40 岁的健康妇女。禁忌证包括肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血管栓赛病史、与甾体激素有关的肿瘤、心血管疾病、高血压、低血压、哮喘、癫痫等。

　　规范药物流产的操作流程：医务人员应严格按照药物流产的操作规范进行用药指导和观察，确保患者正确服药，密切关注患者的用药反应和出血情况。

　　加强健康教育：向患者宣传药物流产的相关知识，包括药物流产的优缺点、可能出现的不良反应及注意事项等，提高患者的自我保健意识和能力。指导患者药物流产后注意休息、卫生，避免性生活和盆浴
1 个月，定期复查。