摘要：反复流产史患者往往存在复杂的生殖内分泌及免疫等问题，促排卵治疗在帮助他们实现生育目标过程中作用关键，但同时也伴随着诸多风险。本文详细阐述了反复流产史患者促排卵治疗前需进行的全面评估，包括病因筛查、卵巢功能及子宫内膜状态评估等;治疗过程中在药物选择、剂量调整、卵泡监测等方面的注意事项;以及治疗后黄体支持、妊娠监测和并发症处理等要点，旨在为临床针对此类患者的促排卵治疗提供科学、全面的指导，提高治疗成功率并保障母婴健康。

　　一、引言

　　反复流产是指与同一性伴侣连续发生 2 次及 2 次以上的自然流产，其病因复杂多样，涉及遗传因素、内分泌异常、解剖结构异常、免疫功能异常、感染以及环境因素等多个方面。促排卵治疗通过药物刺激卵巢，促使多个卵泡发育并排卵，对于有排卵障碍或卵泡发育不良的反复流产史患者而言，是提高受孕机会的重要手段。然而，由于反复流产史患者身体的特殊性，促排卵治疗过程中需要更加谨慎和细致，严格遵循相关注意事项，以确保治疗的安全性和有效性。

　　二、促排卵治疗前的评估

　　2.1 详细病因筛查

　　在进行促排卵治疗前，必须对反复流产的原因进行全面、深入的筛查。这包括染色体核型分析，以排除夫妇双方或胚胎染色体异常导致的流产;内分泌检查，如性激素六项、甲状腺功能、血糖及胰岛素抵抗等，评估是否存在黄体功能不足、多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常等内分泌疾病;免疫学检查，检测抗磷脂抗体、抗核抗体等，判断是否存在自身免疫性疾病影响妊娠;解剖结构检查，通过超声、子宫输卵管造影或宫腔镜等检查，了解子宫形态、宫腔环境及输卵管通畅情况，排除子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连等解剖结构异常。只有明确反复流产的病因，才能在促排卵治疗过程中有针对性地进行干预和处理，提高妊娠成功率并降低再次流产的风险。

　　2.2 评估卵巢功能

　　卵巢功能是决定促排卵治疗效果的重要因素之一。通过基础性激素检测(如月经第 2 - 3 天的 FSH、LH、E2 水平)、抗缪勒管激素(AMH)检测以及超声监测窦卵泡数目(AFC)等方法，全面评估患者的卵巢储备功能。对于卵巢功能减退的患者，促排卵药物的剂量和方案需要更加个体化和谨慎，避免过度刺激卵巢导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)等并发症的发生。同时，要密切关注患者对促排卵药物的反应，及时调整治疗方案。

　　2.3 评估子宫内膜状态

　　子宫内膜是胚胎着床和发育的重要场所，其厚度、形态和容受性与妊娠结局密切相关。反复流产史患者可能存在子宫内膜损伤、炎症或容受性不良等问题。在治疗前，通过超声检查了解子宫内膜的厚度和形态，必要时进行宫腔镜检查，直接观察子宫内膜的情况，排除宫腔粘连、子宫内膜息肉等病变。对于子宫内膜容受性不良的患者，可在促排卵治疗前或治疗过程中采取相应的改善措施，如使用雌激素促进子宫内膜生长、中药调理等，以提高胚胎着床率。

　　三、促排卵治疗过程中的注意事项

　　3.1 药物选择

　　根据患者的具体病因、卵巢功能和既往治疗史，合理选择促排卵药物。对于多囊卵巢综合征患者，常选用克罗米芬或来曲唑作为一线促排卵药物。克罗米芬是抗雌激素药物，通过竞争性结合下丘脑和垂体的雌激素受体，阻断雌激素的负反馈作用，促使 GnRH 分泌增加，进而引起 FSH 和 LH 分泌增多，刺激卵泡发育。但克罗米芬可能对子宫内膜产生抗雌激素作用，导致子宫内膜变薄，影响胚胎着床。来曲唑是一种芳香化酶抑制剂，通过抑制雄激素向雌激素的转化，降低体内雌激素水平，解除雌激素对下丘脑和垂体的负反馈抑制，促使 FSH 分泌增加，诱导卵泡发育。与克罗米芬相比，来曲唑对子宫内膜的抗雌激素作用较弱，对子宫内膜的影响较小。对于卵巢功能减退或对克罗米芬、来曲唑反应不佳的患者，可考虑使用促性腺激素(Gn)，如尿源性FSH(uFSH)或重组 FSH(rFSH)。Gn 能直接刺激卵巢卵泡发育，但使用时需要更加严格地监测，以避免卵巢过度刺激。

　　3.2 剂量调整

　　促排卵药物的剂量应根据患者的个体情况进行精确调整。起始剂量通常根据患者的年龄、体重、卵巢储备功能等因素确定。在治疗过程中，要密切监测卵泡的发育情况和激素水平的变化，根据超声监测的卵泡大小、数量以及血清性激素水平(如 E2、LH、P 等)，及时调整药物剂量。如果卵泡发育缓慢，可适当增加药物剂量;如果卵泡发育过快或过多，有发生 OHSS 的风险，则应减少药物剂量或暂停用药。同时，要注意药物剂量的调整不宜过于频繁，以免影响卵泡发育的稳定性和规律性。

　　3.3 卵泡监测

　　超声监测是促排卵治疗过程中必不可少的环节。通过经阴道超声定期监测卵泡的大小、数量和发育速度，了解卵泡的成熟情况。一般来说，从月经周期的第 8 - 10 天开始进行超声监测，初始可每隔 2 - 3 天监测一次，当卵泡直径达到 14mm 以上时，应每天监测一次，直至卵泡成熟排卵。同时，结合血清性激素水平的检测，更准确地判断卵泡的发育阶段和排卵时间。在监测过程中，要注意观察卵泡的形态和内部回声，排除卵泡囊肿等异常情况。对于有反复流产史的患者，还应密切关注子宫内膜的厚度和形态变化，确保子宫内膜与卵泡发育同步，为胚胎着床创造良好的条件。

　　3.4 预防卵巢过度刺激综合征

　　OHSS 是促排卵治疗常见的并发症之一，严重时可危及患者生命。反复流产史患者由于可能存在内分泌紊乱等问题，发生 OHSS 的风险相对较高。为预防 OHSS 的发生，在治疗过程中要严格掌握促排卵药物的剂量和使用时间，避免过度刺激卵巢。对于高危患者(如年轻、瘦小、多囊卵巢综合征患者等)，可采用小剂量递增方案或使用拮抗剂方案等相对温和的促排卵方案。在卵泡发育后期，当血清 E2 水平过高或卵泡数目过多时，可给予白蛋白或羟乙基淀粉等扩容剂，预防血液浓缩和腹水形成。同时，要告知患者如果出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，应及时就医。

　　四、促排卵治疗后的注意事项

　　4.1 黄体支持

　　促排卵治疗可能会影响黄体的形成和功能，导致黄体功能不足。黄体功能不足会使子宫内膜分泌反应不良，不利于胚胎着床和发育，增加早期流产的风险。因此，对于反复流产史患者，在促排卵治疗后通常需要给予黄体支持治疗。常用的黄体支持药物包括孕激素制剂，如黄体酮注射液、黄体酮胶囊、地屈孕酮片等。黄体酮注射液肌肉注射吸收迅速，生物利用度高，但注射部位疼痛等不良反应较多;黄体酮胶囊和地屈孕酮片口服方便，患者依从性好。黄体支持治疗一般从排卵后开始，持续至妊娠早期(通常至妊娠 10 - 12 周)，具体时间可根据患者的个体情况和血清孕激素水平进行调整。

　　4.2 妊娠监测

　　促排卵治疗后成功受孕的患者，需要加强妊娠监测。早期可通过检测血(hCG)水平，了解胚胎的发育情况。血 hCG 一般在受精后 7 - 10 天即可检测出，且其水平会随着妊娠进展而逐渐升高。如果血 hCG 上升缓慢或不升反降，可能提示胚胎发育不良或存在宫外孕等异常情况，需要及时进行超声检查进一步明确诊断。在妊娠 6 - 7 周时，应进行超声检查，观察胚胎是否在宫腔内着床，排除宫外孕，并了解胎心胎芽的发育情况。此后，按照常规产前检查流程进行定期产检，密切关注母婴的健康状况。

　　4.3 并发症处理

　　促排卵治疗后可能会出现一些并发症，如多胎妊娠、异位妊娠等。多胎妊娠是促排卵治疗常见的并发症之一，多胎妊娠会增加孕妇妊娠期高血压疾病、糖尿病、产后出血等并发症的发生风险，同时也可能导致胎儿早产、低出生体重等不良结局。对于多胎妊娠患者，应根据孕妇的年龄、子宫大小、胎儿情况等因素，综合评估是否需要进行减胎术。异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，促排卵治疗可能会增加异位妊娠的发生风险。如果患者出现腹痛、阴道流血等异常症状，应及时进行超声检查和血 hCG 检测，排除异位妊娠的可能。一旦确诊为异位妊娠，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，如药物治疗或手术治疗。

　　五、心理支持与生活方式调整

　　5.1 心理支持

　　反复流产史患者往往承受着巨大的心理压力，担心再次流产和促排卵治疗的效果。长期的焦虑、抑郁等不良情绪会影响患者的内分泌系统，进而影响促排卵治疗的效果和妊娠结局。因此，医护人员应给予患者充分的心理支持，耐心倾听患者的诉求，解答患者的疑问，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，鼓励患者家属积极参与心理支持过程，给予患者关爱和鼓励，营造良好的家庭氛围。

　　5.2 生活方式调整

　　良好的生活方式对于促排卵治疗的成功和妊娠的维持至关重要。患者应保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳累;合理饮食，保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物;适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽等，增强体质，但应避免剧烈运动和过度劳累;戒烟戒酒，避免接触有害物质，如放射线、化学毒物等。

　　六、结论

　　反复流产史患者的促排卵治疗是一个复杂而细致的过程，需要综合考虑患者的病因、卵巢功能、子宫内膜状态等多方面因素。在治疗前进行全面的评估，治疗过程中严格掌握药物选择、剂量调整、卵泡监测等注意事项，治疗后加强黄体支持、妊娠监测和并发症处理，同时给予患者心理支持和生活方式调整指导，才能提高促排卵治疗的成功率，降低再次流产的风险，帮助患者实现生育健康宝宝的愿望。临床医生应不断总结经验，优化治疗方案，为反复流产史患者提供更加优质、个性化的医疗服务。